A. Wstęp.
Ocena czynności tarczycy w ciąży (potwierdzenie prawidłowego funkcjonowania tarczycy lub stwierdzenie zaburzeń czynności tarczycy) wymaga uwzględnienia dodatkowych czynników mogących wpływać na wyniki badań. Wśród nich można m.in. wymienić wzrost stężenia białek wiążących hormony tarczycy, wzrost stężenia hCG, zwiększenie wydalania jodu z moczem. W wyniku oddziaływania tych czynników często stwierdza się u zdrowych kobiet w ciąży m.in.: obniżenie stężenia TSH w pierwszym trymestrze (czasami trwające dłużej), stopniowe obniżanie się stężenia FT4 w czasie ciąży, szczególnie w III trymestrze. Dlatego też na podstawie pojedynczego wyniku trudno jest ocenić czy mamy do czynienia z prawidłową czy zaburzoną czynnością tarczycy. Jeśli weźmiemy pod uwagę fakt, że w pierwszym trymestrze ciąży dochodzi do rozwoju płodu (organogeneza), a tyroksyna jest niezbędna dla prawidłowego rozwoju m.in. mózgu, płuc, szkieletu płodu możemy sobie wyobrazić jak odpowiedzialne zadanie spada na prowadzącego lekarza endokrynologa. Dodatkowo należy przypomnieć, że nie ma opracowanej jednej obowiązującej normy stężeń hormonów w poszczególnych trymestrach ciąży, a tylko niektóre laboratoria podają prawidłowe zakresy stężeń wolnych hormonów tarczycy (FT4, FT3) dla danego trymestru (opracowane indywidualnie przez dane laboratorium lub producenta). I ostatni problem to moment, w którym pacjentki w ciąży trafiają do endokrynologa. Zazwyczaj jest to już pod koniec pierwszego trymestru ciąży czyli najważniejszego okresu z punktu widzenia idealnego wyrównania ewentualnych niedoborów hormonów tarczycy.
B. Zalecenia.
1. TSH.
W chwili obecnej nie ma zaleceń dotyczących rutynowego badania TSH u wszystkich kobiet planujących bądź będących w ciąży. Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Endokrynologicznego zaleca się wykonanie takich badań u kobiet z podwyższonym ryzykiem występowania choroby tarczycy grupy ryzyka wg Amerykańskiego Towarzystwa Endokrynologicznego (wymienione na stronie www.tarczyca.info w dziale przesiewowe badania u kobiet w ciąży)
Preferowane jest stosowanie norm TSH dla danych trymestrów ciąży na podstawie ustaleń danych laboratoriów. W przypadku gdy nie ma takiej możliwości wskazane jest ustalenie następujące górnych granic TSH:
- TSH < 2.5 uIU/ml w I trymestrze
- TSH < 3.0 uIU/ml w II, III trymestrze
2. FT4, FT3.
Badania wolnych hormonów tarczycy (FT4, FT3) SA często niezbędne do oceny prawidłowej czynności tarczycy w ciąży. W późnym okresie ciąży stężenie FT4 ulega obniżeniu.
3. Badania radioizotopowe (scyntygrafia) są bezwzględnie przeciwwskazane w ciąży
4. USG tarczycy.
USG tarczycy powinno zostać wykonane u każdej ciężarnej w przypadku: wola guzkowego lub jego podejrzenia, nieprawidłowych wyników badań hormonalnych i/lub przeciwciał przeciwtarczycowych, u ciężarnych z grupy ryzyka raka tarczycy.
Kolejne działy będą opracowywane i przedstawiane wkrótce na stronie www.endokrynolog.org oraz jako uzupełnienie do istniejącego już opracowania tematu tarczyca a ciąża na stronie dla pacjentów www.tarczyca.info.
22-23 października 2010 roku w Krakowie odbyła się Konferencja „Tarczyca a ciąża”. W najbliższych dniach zostaną przedstawione najważniejsze doniesienia z tej Konferencji. Informacje zostaną przedstawione na stronie www.tarczyca.info
Wkrótce zostaną opublikowane najnowsze polskie rekomendacje dotyczące diagnostyki i postępowania u chorych z guzkami tarczycy. Podsumowanie tych zaleceń można znaleźć na stronie www.tarczyca.info
5 października zostały wycofane niektóre serie metizolu z obrotu co w konsekwencji spowodowało całkowity jego brak w aptekach. Obecnie ponownie metizol pojawia się w aptekach.
Główny inspektor farmaceutyczny wycofał pismem z dnia 5 października 2010 z obrotu na terenie całego kraju Metizol 5mg a 50 tabl. W piśmie przedstawiono numery serii wycofanego leku. W praktyce lek jest obecnie niedostępny. Przyczyną wycofania leku było rozpadanie się tabletki po wyjęciu z opakowania bezpośredniego – blistra. W związku z tym w chwili obecnej jedynym dostępnym preparatem z tej grupy tyreostatyków (thiamazol, methimazol) pozostaje Thiamazol Merck. Preparat jest w sprzedaży w dawkach po 5; 10; 20 mg. Część aptek realizuje recepty wydając zamiast Metizolu lek Thiamazol Merck, część jednak odsyła chorych do lekarza wystawiającego receptę. Aby zapobiec braku realizacji recepty aż do chwili wyjaśnienia sytuacji (dostępność Metizolu spoza wadliwej serii, nowa produkcja leku) lekarz zlecający tyreostatyk z tej grupy powinien wpisywać na recepcie Thiamazol Merck bądź nazwę międzynarodową. http://www.gif.gov.pl/rep/gif/pdf-y/WC/WC_2010-10-05-046.pdf
Opublikowano kilka prac badających korelację pomiędzy długością snu dziecka a otyłością. Wskazują one na negatywnego wpływu zbyt krótkiego snu w nocy na prawidłową masę ciała dziecka. W jednym z amerykańskich badań prowadzono pięcioletnią obserwację wpływu długości snu na masę ciała dzieci. W grupie dzieci, które na początku badania miały poniżej 4 lat życia po pięciu latach obserwacji stwierdzono większy odsetek dzieci z nadwagą i otyłością wśród tych, które sypiały w nocy krócej. Obecnie uważa się, że długość snu poniżej 10 godzin jest w tej grupie wiekowej zbyt mała. Preferowane są np. dla rocznego dziecka 13-15 godzinny okres snu, a dla 3-5 latka 11-13 godzin.
Żródło: Endocrine Daily Briefing
Ostatnie badania donoszą o dwukrotnie zwiększonym ryzyku zachorowania na raka przełyku u osób przyjmujących bifosfoniany przez okres conajmniej 5 lat (lek stosowany w osteoporozie). Badania opublikowane w “the British Medical Journal” zostały przeprowadzone przez angielskiego epidemiologa Jane Green w grupie 15 000 pacjentów z wykrytym nowotworem. Badania te są sprzeczne z wcześniejszymi doniesieniami z “the Journal of the American Medical Association”, w których nie stwierdzono zwiększonego ryzyka zachorowania na raka u chorych przyjmujących bifosfoniany. Na podstawie przedstawionych wyników wydaje się słusznym poinformowanie każdego chorego przyjmującego w/w leki o istniejącym ryzyku rozwoju raka przełyku, nie ma natomiast wskazań do przerywania już prowadzonego leczenia. Oczekiwane są dalsze badania w tym kierunku.
Żródło: „the British Medical Journal” “the Journal of the American Medical Association”,
Jednym z poznanych czynników podwyższonego ryzyka występowania raka tarczycy jest występowanie zmian ogniskowych u chorych z chorobami autoimmunologicznymi tarczycy. Badania publikowane na ostatnim zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Endokrynologicznego ENDO 2010 wykazują występowanie podwyższonego ryzyka występowania zróżnicowanego raka tarczycy u chorych z chorobą Hashimoto (HT) będących w okresie eutyreozy (stężenie TSH w normie) w porównaniu z chorymi z HT w okresie niedoczynności tarczycy (stężenie TSH podwyższone). Badania przeprowadzono w grupie ponad 1500 osób, które przebyły operację usunięcia tarczycy w ostatnich 14 latach.
Żródło: Todorova-Kotova K, Staii A. Nonclinical Hashimoto thyroiditis as a risk factor for thyroid cancer. ENDO 2010
Komentarz:
Mechanizmy warunkujące zwiększone ryzyko raka zróżnicowanego tarczycy u pacjentów z chorobą Hashimoto nie są do końca wyjaśnione. Podejrzewa się, że podwyższone stężenie TSH może być jednym z czynników biorących udział w stymulacji rozwoju raka. Obecne wyniki wskazują, że grupą o podwyższonym ryzyku raka są też (większe ryzyko?) chorzy z chorobą Hashimoto i prawidłowym stężeniem TSH (niektórzy w górnej granicy normy). Pacjenci z chorobą Hashimoto wymagają regularnego monitorowania pod kątem ryzyka rozwoju raka zróżnicowanego tarczycy.
Od jakiegoś czasu odkrywane są kolejne działania niepożądane bisfenolu A. Ten związek organiczny znajduje zastosowanie w produkcji tworzyw sztucznych, żywic epoksydowych, plastików (np. butelek do karmienia niemowląt), jest przeciwutleniaczem w środkach spożywczych i kosmetycznych. W 2009 oficjalne stanowisko przedstawiło Amerykańskie Towarzystwo Endokrynologiczne. Potwierdziło, że pojawia się coraz więcej informacji dotyczących szkodliwego wpływu bisfenolu A zarówno na produkcję jak i działanie hormonów gdy równocześnie wiadomo, że ponad 90% Amerykanów narażonych jest na działanie tego związku.
Tarczyca. W 2009 roku opublikowano pracę w której podsumowano działanie różnych substancji stosowanych w codziennym życiu na funkcję tarczycy (kremy z filtrami UV, metale ciężkie, plastik). W przypadku bisfenolu A stwierdzono niekorzystny wpływ na działanie hormonu tarczycy trójrodotyroniny. Ma to szczególne znaczenie w przypadku kobiet w ciąży, noworodków, niemowlaków i małych dzieci.
Testosteron. Ostatnie doniesienia stwierdzają, że bisfenol A może zwiększać stężenie testosteronu u dorosłych mężczyzn.
Żródło:
1. The Endocrine Society’s 91st Annual Meeting
2. Kashiwagi, K.; Furuno, N.; Kitamura, S.; Ohta, S.; Sugihara, K.; Utsumi, K.; Hanada, H.; Taniguchi, K. et al. (2009). „Disruption of Thyroid Hormone Function by Environmental Pollutants”. Journal of Health Science 55: 147
Kolejne badanie potwierdza powikłania kardiologicznie po sibutraminie (popularna u nas Meridia). Lek ten został wycofany w Europie z rynku. Obecnie Amerykanie rozważają wycofanie leku z rynku.
Komentarz:
Ponownie przegrywamy w walce z otyłością. Z jednej strony ogromne pieniądze pompowane w leki mające sprostać problemowi otyłości, z drugiej pojawiające się co kilka lat informacje o szkodliwości najważniejszych z tych leków i wycofywanie ich z rynku. Wnioski płynące z tego są następujące: nawet lek, który przeszedł wszystkie fazy badań przed wprowadzeniem na rynek może okazać się lekiem dającym zbyt wiele powikłań i zostać usuniętym rynku. Po drugie profilaktyka, profilaktyka i jeszcze raz profilaktyka: czyli jedz mniej (szczególnie wspomnianych wyżej cheeseburgerów), uprawiaj sport a nie bedziesz narażony na powikłania farmakologiczne leków.
Żródło: Endocrine Daily Briefing
